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Poids mesuré: , kg            Taille mesurée: , m
Régime ?:
remarque:

 

Par ce questionnaire, nous souhaitons connaître votre alimentation au cours des 4 dernières semaines.
Pour chaque type d'aliment, nous vous demandons de comparer votre portion habituelle à la portion de référence.

Exemples
Cette personne a mangé le mois dernier du pain complet midi et soir, donc 2 fois par jour;
elle a mangé 2 tranches de pain à chaque fois, donc plus que la portion de référence.
Elle a mangé du beefsteak 1 à 2 fois par semaine, sa tranche de viande pesant environ 150 grammes donc pareille à la portion de référence.
Aliment FREQUENCE MOYENNE QUANTITE
Jamais ou moins de
une fois
par mois
 1 fois par mois 2 à 3 fois par mois 1 à 2 fois
par
semaine		 3 à 4 fois
par
semaine		 1 fois par jour 2 et + fois par jour Portion
de référence		 Votre portion
Moins Pareil Plus
  pain complet,
au seigle		             50g =
1 tranche		    
  beefsteak, cheval
veau (escalope, filet)		             150g    
 

Si vous répondez Jamais ou moins de une fois par mois comme fréquence moyenne, il n'est pas nécéssaire de renseigner la quantité.

FROMAGES
YAOURTS 		FREQUENCE MOYENNE QUANTITE
Jamais ou moins de
une fois
par mois
 1 fois par mois 2 à 3 fois par mois 1 à 2 fois
par
semaine		 3 à 4 fois
par
semaine		 1 fois par jour 2 et + fois par jour Portion
de référence		 Votre portion
Moins Pareil Plus
v1 yaourt nature 1 pot =180g
v2 yaourt light, flan light, crème light 1 pot =180g
v3 yaourt aux fruits, flan, crème dessert 1 pot =180g
v4 fromage blanc à 0% 120g
v5 fromage blanc à 20%, séré, ricotta, cottage-cheese 100g
v6 feta, mozzarella, fromage frais demi-sel, petit-suisse à 60% 40g =
1 petit-suisse
v7 gruyère, tomme, bleu, camembert, parmesan 40g = taille
boîte d'allumettes
v8 fondue au fromage 20 bouchées = 3 à 4
tranches de pain
 

 

PAIN,
CEREALES 		FREQUENCE MOYENNE QUANTITE
Jamais ou moins de une fois par mois 1 fois par mois 2 à 3 fois par mois 1 à 2 fois par semaine 3 à 4 fois par semaine 1 fois par jour 2 et + fois par jour Portion de
référence		 Votre portion
Moins Pareil Plus
v9 pain blanc,
pain de mie, pain de campagne, pain au lait, tresse		 50g = 1
tranche
v10 pain complet,
au seigle		 50g = 1
tranche
v11 müsli ou autres céréales mélangées 50g = 1/2
gobelet yaourt
v12 corn-flakes,
blé soufflé,
céréales soufflées		 30g = 1
gobelet
yaourt
v13 biscottes, cracottes, pain grillé "suédois" 18g = 3
pièces

 

Ne répondez qu'en fonction de votre alimentation au cours des 4 dernières semaines.

 

VIANDES FREQUENCE MOYENNE QUANTITE
Jamais ou moins de une fois par mois 1 fois par mois 2 à 3 fois par mois 1 à 2 fois par semaine 3 à 4 fois par semaine 1 fois par jour 2 et + fois par jour Portion
de référence		 Votre portion
Moins Pareil Plus
v14 beefsteak, cheval, veau (escalope, filet) 150g
v15 poulet sans peau 80g = 1 blanc
de poulet
v16 poulet avec peau 80g = 1 blanc
de poulet
v17 steak haché, entrecôte, rôti
(boeuf, porc, veau)		 100g
v18 jambon, côtes de porc
,côtelettes d'agneau, pot-au-feu		 50g = 2
tranches fines
de jambon ou
1 côtelette
v19 saucisson, jambon cru
, lard maigre, salami		 50g = 2
tranches
v20 pâté, terrine 50g = 1/2
tranche
v21 cervelas 1 pièce
v22 saucisse 1 pièce
v23 foie de veau,
de génisse ou de porc		 130g = 1
tranche
v24 foie de volaille 50g = 1
pièce
 

 

POISSONS,
CRUSTACÉS 		FREQUENCE MOYENNE QUANTITE
Jamais ou moins de une fois par mois 1 fois par mois 2 à 3 fois par mois 1 à 2 fois par semaine 3 à 4 fois par semaine 1 fois par jour 2 et + fois par jour Portion
de référence		 Votre portion
Moins Pareil Plus
v25 saumon frais,
saumon fumé		 100g =
1 darne
= 2 tranches
v26 poisson frit ou pané,
filet de perche		 150g = 3
grands sticks
v27 thon à l'huile 40g = 1/2
boîte
v28 poisson maigre type cabillaud, collin, truite 150g
v29 crevettes, coquillages 80g
 

 

LEGUMES FREQUENCE MOYENNE QUANTITE
Jamais ou moins de une fois par mois 1 fois par mois 2 à 3 fois par mois 1 à 2 fois par semaine 3 à 4 fois par semaine 1 fois par jour 2 et + fois par jour Portion
de référence		 Votre portion
Moins Pareil Plus
v30 haricots verts, épinards 180g = 1
gobelet yaourt
v31 choux-fleurs, brocolis 180g = 1
gobelet yaourt
v32 tomates 180g = 1
grosse ou 2
petites tomates
v33 carottes 100g = 1
gobelet yaourt
v34 salade verte 100g = 1
gobelet yaourt
v35 vinaigrette 15g = 1 cuil
à soupe
v36 petits pois,
maïs en grains		 75g = 1/2
gobelet yaourt
v37 avocat 100g = 1/2
avocat
v38 soupe de légumes claire
(bouillon de légumes)		 300ml = 1 bol ou 1 assiette
à soupe
v39 soupe de légumes
épaisse (aux pois,aux
haricots minestone)		 300ml = 1 bol ou 1 assiette
à soupe
v40 pommes de terre natures 150g = 1 grosse ou 2
petites p. de t.
v41 frites 120g = 1
poignée
 

 

Ne répondez qu'en fonction de votre alimentation au cours des 4 dernières semaines.

 

AUTRES FREQUENCE MOYENNE QUANTITE
Jamais ou moins de une fois par mois 1 fois par mois 2 à 3 fois par mois 1 à 2 fois par semaine 3 à 4 fois par semaine 1 fois par jour 2 et + fois par jour Portion
de référence		 Votre portion
Moins Pareil Plus
v42 pâtes alimentaires 180g cuites =
70g crues
v43 raviolis, tortellinis, cannellonis 150g cuits =
env. 10
raviolis
v44 riz 150g cuit =
60g cru
v45 sauce tomates 80g = 2
cuil. à soupe
v46 semoule de blé,
couscous 		80g cuit =
2 cuil. à soupe
v47 pizza 1/2 pizza de
la pizzeria
v48 quiche lorraine 100g = 1
ramequin
v49 oeufs 2
v50 tofu 65g
Vous ajoutez sur vos plats ou sur votre pain
v51 margarine allégée 10g = 1
cuil. à café
v52 beurre 10g = 1
portion bistrot
v53 crème fraîche entière 20g = 1 cuil.
à soupe
v54 mayonnaise 10g = 1 cuil.
à café
 

 

FRUITS FREQUENCE MOYENNE QUANTITE
Jamais ou moins de une fois par mois 1 fois par mois 2 à 3 fois par mois 1 à 2 fois par semaine 3 à 4 fois par semaine 1 fois par jour 2 et + fois par jour Portion
de référence		 Votre portion
Moins Pareil Plus
v55 banane, pomme, poire, prune, raisin 150g = 1 fruit
ou 1 petite
grappe
v56 orange, clémentine,
mandarine 		150g = taille
d'une orange
v57 pêche, nectarine, abricot, melon 150g = taille
d'une pêche
v58 fraise, framboise, myrtilles, cassis 120g = 1
petite
barquette
v59 kiwi 80g = 1
fruit
v60 fruits en conserve,
compote sucrée		 150g = taille
ou gobelet
de yaourt
 

 

Ne répondez qu'en fonction de votre alimentation au cours des 4 dernières semaines.

 

PATISSERIES,
SUCRERIES 		FREQUENCE MOYENNE QUANTITE
Jamais ou moins de une fois par mois 1 fois par mois 2 à 3 fois par mois 1 à 2 fois par semaine 3 à 4 fois par semaine 1 fois par jour 2 et + fois par jour Portion
de référence		 Votre portion
Moins Pareil Plus
v61 croissant,
pain au chocolat		 1 pièce
v62 tarte aux fruits 120g = 1
tranche
v63 gâteau à la crème 90g = 1
gâteau
v64 cake, pâtisserie sèche 90g = 1
grosse tranche
v65 biscuits secs, cookies 20g = 3
biscuits
v66 chocolat 15g = 3 carrés
v67 confiture, miel 20g = 1
cuil. à soupe
v68 glace, sorbet

100g = 1
boule

v69 sucre artificiel
(assugrin, aspartam)		 1 comprimé
v70 sucre 1 morceau et
1/2
 

 

POUR CUISINER FREQUENCE MOYENNE QUANTITE
Jamais ou moins de une fois par mois 1 fois par mois 2 à 3 fois par mois 1 à 2 fois par semaine 3 à 4 fois par semaine 1 fois par jour 2 et + fois par jour Portion
de référence		 Votre portion
Moins Pareil Plus
v71 beurre 10g = 1
portion bistrot
v72 margarine 10 = 1 cuil.
à café
v73 huile d'olive 2 cuil.
à café
v74 huile d'arachide 2 cuil.
à café
v75 huile de tournesol 2 cuil.
à café
 

 

VITAMINES,
SUPPLÉMENTS
ALIMENTAIRES 		FREQUENCE MOYENNE QUANTITE
Jamais ou moins de une fois par mois 1 fois par mois 2 à 3 fois par mois 1 à 2 fois par semaine 3 à 4 fois par semaine 1 fois par jour 2 et + fois par jour Portion
de référence		 Votre portion
Moins Pareil Plus
v76 vitamine C 500 mg
v77 vitamine E 1000 mg
v78 multivitamines 1 comprimé
v79 son 1 cuil.
à soupe
v80 comprimé d'ail 1 comprimé
 

 

Ne répondez qu'en fonction de votre alimentation au cours des 4 dernières semaines.

 

BOISSONS FREQUENCE MOYENNE QUANTITE
Jamais ou moins de une fois par mois 1 fois par mois 2 à 3 fois par mois 1 à 2 fois par semaine 3 à 4 fois par semaine 1 fois par jour 2 et + fois par jour Portion
de référence		 Votre portion
Moins Pareil Plus
v81 café ( sauf decaf. ) 1 tasse
v82 lait écrémé (à 0%)
dans le café		 2 cuil.
à soupe
v83 lait entier ou mi-écrémé dans le café 2 cuil.
à soupe
v84 crème à café 1 portion
bistrot
v85 lait écrémé (à 0%)
à boire		 2dl = 1 verre
v86 lait entier ou
mi-écrémé à boire		 2dl = 1 verre
v87 Aproz, Valser, Passuger,
San Pellegrino		 2dl = 1 verre
v88 Perrier, Vittel, Volvic 2dl = 1 verre
v89 Eau du robinet,
henniez, Evian, Vichy		 2dl = 1 verre
v90 Limonade, coca, soda, sirop de fruits 2dl = 1 verre
v91 jus de fruits frais 2dl = 1 verre
v92 jus de fruits en bouteille ou en brique 2dl = 1 verre
v93 thé, infusion 2dl = 1 tasse
v94 bière 3dl = 1
cannette
v95 vin, champagne 1dl et 1/2 =
1 verre à vin
v96 apéritifs type anisette, Martini 1/2 dl = 1/4
de verre
v97 Alcool fort type Whisky, eau de vie, liqueur ... 1dl = 1/2 verre
 

   

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